Thoraxwandzentrum
Leistungsspektrum
Infektionen
Osteomyelitiden
(Knochenmarkentzündung) primär oder postoperativ/posttraumatisch von Rippen und Sternum(Brustbein)
Osteomyelitiden zeichnen sich durch sehr langdauernde chronische Verläufe mit immer wieder auftretender Verschlimmerung der Symptome aus. Dadurch kommt es neben den allgemeinen Infektionsfolgen mit möglicher latenter und akuter Sepsis dauerhaft zu Zerstörung und Deformierungen des Knochens, die letztendlich auch die Funktion beeinträchtigen kann.
Zum Erhalt der Funktion ist die vollständige Entfernung der Infektionsquelle bis weit ins gesunde Gewebe hinein und letztendlich eine kosmetische aber auch polsternde Abdeckung durch einen ausreichenden Weichteilmantel erforderlich.
Im DTWZ verfügen wir über die verschiedenen Fachabteilungen mit der nötigen Expertise, um im einem interdisziplinären im Team diese Ziele erreichen können:
- Die Thoraxchirurgie für die radikale Exzision.
- Die Orhopädie und Unfallchirurgie, ersetzt kunstvoll funktionsrelevante knöcherne und/oder knorpelige Anteile nach der Resektion über Implantate und Osteosynthesen
- Die Plastische Chirurgie verschließt die mit ihren mannigfaltigen Möglichkeiten, z. B. der Verschiebeplastik oder Schwenklappenplastik, den Defekt und gibt dem Patienten über eine entsprechende kosmetische Operation ein Stück Lebensqualität zurück.
Pleura-/Thoraxhöhlenempyeme
(Eiteransammlung zwischen dem Rippenfell und dem Lungenfell)
Ein Empyem ist eine Eiteransammlung, die sich in einem natürlichen Gewebehohlraum des Körpers bildet. Zunächst müssen Empyeme danach differenziert werden, ob noch Parenchym (Organgewebe) vorhanden ist oder nicht. Ist erkranktes und damit eher problematisches Parenchym vorhanden, muss zur Sanierung die Resektion erwogen werden.
Das isolierte Pleuraempyem stellt an sich kein großes Problem dar. Erst bei Höhlenbildung und insbesondere, wenn nur krankes Parenchym (Organgewebe) oder kein Parenchym wie nach Pneumonektomie (operarative Entfernung eines Lungenflügels) vorhanden ist, ist der Thoraxchirurg vor ein größeres Problem gestellt. Die Höhle ist infiziert, warm und feucht, Antibiotika kommen nicht in ausreichender Dosierung in den Höhlen-Innenraum.
Die Sanierung einer infizierten Thoraxhöhle wird in der Thoraxchirurgie sehr kontrovers diskutiert, und letztlich muss im Einzelfall die Erfahrung des Chirurgen über das Vorgehen entscheiden
Entscheidend sind hierbei:
- Ursachen der Erkrankung (Maligne Grunderkrankung, TBC oder unspezifische Infektion)
- Operabilität des Patienten (Allgemeinzustand/Alter und Wille des Patienten, Funktionalität, Komorbiditäten, Prognose Lebensqualität prä- und postoperativ).
Ziel der Therapie sollte die Erhaltung der Kontinuität und der Funktion des Systems Brustkorb-Lunge sein. Nicht immer können komplette Sanierung und Erhalt der Kontinuität gleichzeitig erreicht werden.
Sanierung
Zur Sanierung der Höhle kann diese zunächst gespült und mit Antibiotika-Antimykotika Mischlösungen gefüllt werden. Begleitend kann in der akut infektiösen und vielleicht septisch verlaufenden Anfangsphase eine adäquate systemische Antibiotikatherapie unterstützen. Zusätzlich kann in zunehmenden Intervallen per Thorakoskopie/VATS (Videoassistierte Thorakoskopie) abgestorbenes Gewebe entfernt werden. In den letzten Jahren ist zudem mit der Einlage von Vakuumschwämmen (z. B. VAC®) und damit der Anzüchtung von Granulationsgewebe eine weitere Methode hinzugekommen, die für das spätere Auffüllen oder den Verschluss wichtig geworden sind.
Wurde die Höhle mit diesen Maßnahmen saniert, kann zum Abschluss versucht werden mit einer Antibiotika-Antimykotika Mischlösung aufzufüllen.
Es bleibt dann jedoch eine der größten Gefahren bestehen, dass es nämlich zu Frührezidiven innerhalb von Wochen oder Spätrezidiven nach Monaten und Jahren kommen kann.
Thoraxfensterungen/-öffnungen
Ist die Infektion mit diesen Methoden nicht beherrschbar, muss die Höhle zur offenen Behandlung des Empyems "entdeckelt" werden. Dazu können Thoraxfensterungen/-öffnungen verschiedenster Größen angelegt werden, die eine offene Wundbehandlung mit Antiseptika ermöglichen.
Verschluss
Im einfachsten Fall, bei Mini-Fensterungen, gelingt der Verschluss über eine Revision und Mehrschichten-Naht.
Bei großen, bereits langzeitig bestehenden Fenstern/Stoma bedeutet der Verschluss meist eine Herausforderung, insbesondere dann, wenn mehr als eine Rippe reseziert wurde oder aufgrund von Osteomyelitis (Entzündung des Knochenmarks) noch reseziert werden müssen. Dann muss die Höhle mit gut durchblutetem biologischen Gewebe (Muskelgewebe, Fettgewebe etc.) aufgefüllt werden. Der Stomadefekt kann dann durch einen lokalen myocutanen Lappen oder einen freien mikrochirurgischen Lappen gedeckt werden. Im ungünstigsten Fall kann ein nicht abdeckungsfähiger Rest-Raum des ehemaligen Stomas offenbleiben und durch Hauttransplantate (z. B. Meshgraft) epithelialisiert werden.
Trichterbrust und Kielbrust (Hühnerbrust)
Patienten mit angeborenen Brustkorbdeformitäten haben häufig Schwierigkeiten ihr Aussehen zu akzeptieren und noch mehr Probleme beim Entschluss, diese korrigieren zu lassen. Tatsächlich sind psychische Probleme die am häufigsten von den Krankenkassen akzeptierte Indikation. Der Krankheitswert dieser angeborenen Veränderungen, wie z.B. lungenfunktionelle Einschränkungen, kardiologische Leistungseinschränkungen oder orthopädische Fehlhaltungsstörungen (Wirbelsäulen und Gelenkschmerzen), ist in allen beteiligten Fachgesellschaften umstritte, da es darüber bisher keine repräsentativen, verwertbaren Studien gibt.
Von der Trichterbrust sind 0,33% der Männer betroffen, damit 4 x mehr als Frauen. Die Kielbrust tritt deutlich seltener, aber in annähernd gleichem Verhältnis auf und kann ausschließlich durch Operationen/Resektionen am knöchernen und knorpeligen Thorax korrigiert werden.
Bei der Therapie dieser Fehlbildungen sind wichtige Grundsätze zu berücksichtigen:
- Das endgültige Ausmaß der Deformität ist im Kindesalter nicht abschätzbar. Eine Spontane Rückbildung (Auswachsen durch die Entwicklung) ist jedoch nicht möglich.
- Einmal erfolgte Korrekturen und/oder dadurch auftretende Komplikationen sind nicht einfach wieder umkehrbar und können, ebenso wie Eingriffe in der Wachstumsphase, zu Problemen an anderer Stelle führen. Je länger die Deformität besteht, umso mehr hat sich der Körper diesen Veränderungen angepasst. Ein Eingriff nach erfolgter Anpassung kann zu anderen Problemen an anderen Orten führen.
- Jeder Eingriff ins Sklettsystem (insbesondere an Knochen), bringt die üblichen Risiken einer Operation mit sich.
- Die Möglichkeit eines Wiederauftretens (Rezidiv) ist nicht ausgeschlossen.
Unsere Grundsätze zu Therapien/Operationen:
Der wichtigste und erste Schritt ist die Beratung. Wir planen für eine solche Indikation ein sehr ausführliches Gespräch, sowohl mit dem Patienten und ggf. dessen Angehörigen als auch innerhalb des Teams. Jede relevante Tatsache (Funktionsdaten, Bildgebung, Verläufe und Gutachten) wird genauestens überprüft und begutachtet. Wenn bereits alle konservativen Therapieansätze ausgeschöpft sind, erstellen wir ein individuelles Behandlungskonzept.
- Resezierende Maßnahmen insbesondere an Knochen und Knorpel nur bei Kiel/Hühnerbrust Voraussetzung: Abschluss des Wachstums und eingehende medizinische sowie psychologische/psychiatrische Beratung.
- Plastische Korrekturen ausschließlich bei Trichterbrust, wenn möglich ohne Schnitte oder in minimalinvasiver Technik. Voraussetzung: eingehende medizinische sowie psychologische/psychiatrische Beratung.
Brustkrebs (Mammakarzinom)
Das Mammakarzinom ist die häufigste bösartige Erkrankung der Frau. In den allermeisten Fällen ist diese Erkrankung durch eine kombinierte Therapie mit Medikamenten und Operation gut behandelbar. Der Brustkrebs beim Mann ist dagegen eine seltene Tumorerkrankung. Sowohl beim Mann als auch bei der Frau kann der Krebs nicht nur die Brust angreifen, sondern auch das darunterliegende Gewebe wie Muskulatur, Rippen oder sogar das Rippenfell befallen. Auch die seltenen Sarkome können den gesamten Brustkorb angreifen. Gerade in diesen Fällen ist die operative Therapie oft die einzige Behandlungsmöglichkeit mit der Aussicht auf Heilung.
Diese Form der Behandlung erfordert die Expertise von Gynäkologen, Thoraxchirurgen und plastischen Chirurgen. Deswegen haben wir uns zur Gründung des deutschen Thoraxwandzentrums mit interdisziplinärer Zusammenarbeit von Plastischer Chirurgie, Thoraxchirurgie und Gynäkologie entschlossen. Frauen und Männer mit einer Brustkrebserkrankung können sich über unsere Sprechstunde anmelden.
Defektdeckung durch Plastische Chirurgie
Im ersten Deutschen Thoraxwandzentrums (DTWZ) am Klinikum Lüdenscheid bieten wir im Rahmen eines interdisziplinären Ansatzes alle Arten einer stadien- und befundgerechten Defektdeckung im Bereich der Thoraxwand an.
Die Plastische Chirurgie sieht sich als eine problemlösende Spezialdisziplin in der Chirurgie. Diese problemlösende Herangehensweise mit immer wieder maßgeschneiderten, neuen, an die jeweilige Situation angepassten Therapiekonzepten, können wir für unsere Patienten anbieten.
Dies beinhaltet alle gängigen lokalen Lappenplastiken zum Verschluss der Thoraxwand und bestmöglichen Rekonstruktion von ausgedehnten Defekten, wie z. B.
- myokutanen Latissimus-dorsi-Lappen
- myokutanen transversen Rektus-abdominis-Muskellappen
- Perforator-basierte-Lappen
- freie mikrovaskulär angeschlossene Lappenplastiken
In enger Zusammenarbeit mit der Klinik für Thoraxchirurgie und der Klinik für Gynäkologie am Klinikum Lüdenscheid schaffen wir es, auch besondere Defektsituationen, z. B. mit ausgedehnten großen Wundhöhlen nach Pneumektomie, große Toträume mit entsprechenden gut vaskularisiertem Gewebe aufzufüllen und gleichzeitig auch den Defektverschluss zu erzielen.
Priv.-Doz. Dr. M. Meyer-Marcotty
Direktor der Klinik für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie/Handchirurgie
Fallbeispiele
Zur besseren Anschaulichkeit sind die hier gezeigten Fallbeispiele mit Bildern der Operationen illustriert, die für Kinder oder in dieser Beziehung zart besaitete Menschen nicht geeignet sind.
Patient 1
Lappenplastik nach Pneumektomie
Nach einer Pneumektomie (operative Entfernung eines Lungenflügels) wegen eines Bronchialkarzinoms auf der rechten Seite hat der Patient einen vollschichtigen Defekt der Thoraxwand mit großer Wundhöhle (ca. 25 x 20 x 20 cm)
Sie sehen die präoperative Planung der Lappenplastik mit gestieltem TRAM-Lappen (transverser rectus abdominis Muskellappen) aus dem Unterbauch. Bei dem Patienten liegt sowohl eine transcutane Blasenfistel als auch eine PEG-Sonde im linken Oberbauch.
Der TRAM-Lappen ist gehoben und bereit für die Verlagerung durch einen subcutanen Tunnel in den Defekt rechts thorakal. Der Lappen wurde bereits auf die Defektgröße zugeschnitten. Der sehr große Lappen war notwendig, da mit dem Volumen aus Muskel, Haut und subcutanem Fett der große Totraum thorakal rechts bestmöglich ausgefüllt werden konnte.
Es wurde ein subcutaner Tunnel von rechts abdominal bis rechts thorakal für den Lappendurchzug geschaffen. Mit im Bild die rechte und linke Hand des Operateurs.
Der TRAM-Lappen ist nach thorakal durch den subcutanen Tunnel in den Defekt verlagert.
Defektverschluß durch den verlagerten eingenähten TRAM-Lappen und Verschluß der Hebestelle im Unterbauch im Sinne einer Bauchdeckenstraffung. Der Bauchnabel ist wieder eingenäht. Zwischenzeitlich ist die PEG-Sonde aus dem linken Oberbauch entfernt worden.
Das Ergebnis 12 Wochen nach der Operation: Der Patient besucht die Sprechstunde, die TRAM-Lappenplastik ist vollständig eingeheilt.
Patient 2
Lappenplastik nach großem Plattenepithelkarzinom
Nach einer onkologischen Sanierung eines großen Plattenepithelkarzinoms sternal (zum Brustbein gehörend) mit Teilsternektomie (teilweise Entfernung des Brustbeins) liegt bei diesem Patienten ein großflächiger Defekt vor. Da der Patient nierentransplantiert und immunsupprimiert ist, treten immer wieder Hauttumore auf.
Sie sehen hier die präoperative Lappeneinzeichnung eines myocutanen-latissimus-dorsi-Lappens (MLD-Lappen= Haut-/Muskellappen aus dem breiten Rückenmuskel)) zur Defektdeckung. Der Patient liegt in Linksseitenlage und der Vorderrand des Musculus latissimus dorsi (breiter Rückenmuskel) rechts ist als durchgehende Linie eingezeichnet, sowie die zu hebende quere Hautinsel. Als weitere Landmarks sind die Scapulaspitze (Schulterblatt) und die Crista Iliaca posterior (oberer Rand der Darmbeinschaufel) eingezeichnet.
Der Patient ist intraoperativ in Rückenlage umgelagert, der myocutane MLD-Lappen ist bereits durch einen subcutanen Tunnel von thorakal-dorsal nach ventral-sternal verlagert.
Der MLD-Lappen ist eingenäht. Bild zum Ende der Operation.
Rezidiv eines Plattenepithelkarzinoms links parasternal neben dem 6 Monate zuvor verlagerten MLD-Lappen. Der MLD-Lappen von rechts (Abb. 1-4) ist reizlos eingeheilt.
Postoperatives Bild nach erneuter R0-Situation und Defektdeckung mit myocutanem MLD-Lappen von links.